Académie : 	
	Nom de naissance : ………………………………………………………
	Nom usuel : ………………………………………………………………..
	Prénom : ……………………………………………………………………

Diplômes Comptables supérieurs :
Vous ne devez sélectionner qu’un diplôme par livret.

Diplôme de Comptabilité et de Gestion (DCG)		
Diplôme supérieur de Comptabilité et de Gestion (DSCG)  		

Validation des Acquis de l’Expérience

Livret 1

Sommaire :
1/ Liste des documents et justificatifs joints à votre demande.	3
2/ Votre expérience	7
3/ Vos diplômes, titres, certificats et attestations	8
4/ Mode d'emploi du Livret 1	9
Document téléchargeable sur le site : http://www.siec.education.fr
Avertissement : tout dossier incomplet sera rejeté.

1/ Choix des Unités d’enseignement
Vous devez préciser ci-dessous les unités d’enseignement que vous envisagez de présenter dans le cadre du dispositif de la validation des acquis de l’expérience. 
Votre attention est attirée sur le fait qu’il n’y a qu’un seul livret 1 pour le DCG et le DSCG. Vous ne pouvez donc sélectionner que les UE relatives au diplôme visé. Si vous cochez des UE des deux diplômes sur un même livret, votre dossier sera rejeté.
Pour une même session, le candidat doit déterminer s’il choisit de demander le diplôme (DCG ou DSCG) par la voie de le VAE ou par le biais d’une présentation aux épreuves ponctuelles de l’examen. 
Si vous souhaitez bénéficier de ce dispositif pour les deux diplômes, il vous appartiendra de compléter un second livret 1 et de le transmettre aux services rectoraux concernés dans les mêmes conditions, avec toutes les pièces justificatives.

Diplôme de Comptabilité et de Gestion (DCG)	Diplôme supérieur de Comptabilité et de Gestion (DSCG)	
UE1 : Introduction au droit		UE1 : Gestion juridique, fiscale et sociale		
UE2 : Droit des sociétés		UE2 : Finance		
UE3 : Droit social		UE3 : Management et contrôle de gestion		
UE4 : Droit fiscal		UE4 : Comptabilité et audit		
UE5 : Économie		UE5 : Management des systèmes d’information		
UE6 : Finance d’entreprise		UE6 : Épreuve orale d’économie se déroulant partiellement en anglais		
UE7 : Management		UE7 : Relations professionnelles		
UE8 : Système d’information et de gestion				
UE9 : Introduction à la comptabilité				
UE10 : Comptabilité approfondie				
UE11 : Contrôle de gestion				
UE12 : Anglais appliqué aux affaires				
UE13 : Relations professionnelles				

2/ Liste des documents et justificatifs joints à votre demande.
Documents fournis	Nombre	Vos commentaires éventuels	Réservé aux services académiques	
Justificatif d'identité
Précisez la nature de la pièce fournie
Carte nationale d’identité  
 Oui               Non
Autre : 				
Justificatifs d'activité				
Certificat(s) de travail :
 Oui	 Non				
Attestation(s) d'emploi :
 Oui	 Non				
Bulletins de salaires :
 Oui	 Non				
Contrat(s) de travail :
 Oui	 Non				

Autre(s) : 
(précisez)				

Justificatif(s) de diplôme(s) : 
           Oui	 Non				
Justificatif(s) d'acquis déjà validés : 
 Oui	 Non				
Justificatif(s) de formation : 
 Oui	 Non
Attestations de formation
            Oui               Non				

DEMANDE DE DIPLÔME DÉLIVRÉ PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPÉRIENCE 
AU NOM DU MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE
                                                                  LIVRET DE RECEVABILITÉ                             Livret 1 – fiche 1
Code de l’éducation art R335-5 à R335-11                 CERFA N° 12818•01
Intitulé complet du diplôme que vous souhaitez obtenir :
Diplôme de comptabilité et de gestion
ou
Diplôme supérieur de comptabilité et de gestion
(Rayez la mention inutile)	
	RUBRIQUE N°1 : Informations vous concernant	
M :    Mme :    Melle : 
Nom de naissance : 	
Nom d’épouse :   	
Premier prénom  :   	
Autres prénoms :    	
Adresse :    	
  			
Code postal :	 Commune :	
Pays de résidence : 	
Tél. domicile : 	  Tél. travail: 	 Tél. mobile : 	
Mail :   	
Date de naissance :  	  nationalité : française     ressortissant européen     Autre 
Commune de naissance : 	 départ. de naissance 	 ou pays de naissance :  	
Dernier emploi occupé ou dernière fonction : 	
Votre situation actuelle 
      Exercez-vous une activité de bénévole dans une association ?      oui     non
      Vous êtes actuellement :
        En situation d’emploi,  
                            CDI      CDD ou Intérim         travailleur indépendant, artisan, profession libérale
                                                         fonctionnaire        militaire
                            contrat aidé ou contrat en alternance 
       En situation d’inactivité :
       En recherche d’emploi : 
                          Inscrit(e) à pôle emploi  non     oui, depuis:  -1an     1an à - 2 ans    2 ans à -3ans     3 ans ou plus
      Êtes-vous indemnisé au titre de l’assurance chômage (ARE)?   oui     non
      Êtes-vous allocataire du RMI? :  oui     non
      Êtes vous allocataire d’autres minima sociaux que le RMI ?  (ASS, API, AI, veuvage, AAH…) :  oui     non
      Êtes vous reconnu travailleur handicapé ? :  oui     non
	_______________________________________________________________________________________________________Renseignements concernant votre niveau de formation : (cochez les cases qui correspondent à votre situation)	

Dernière classe suivie :
  Terminale 
  1ère ou 2ème année  de DEUG, DUT, BTS, ou équivalent
  Licence
  2ème ou 3e cycle de l’enseignement supérieur ou équivalent		Diplôme le plus élevé obtenu :
  Aucun diplôme
  CAP, BEP ou autre certification de même niveau
 Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU,  ou autre certification de niveau IV
  DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III
  Diplôme de niveau II : licence (ou maîtrise)
  Diplôme de niveau I : master, titre d’ingénieur diplômé  (ou DESS , DEA)	
Avez-vous obtenu un diplôme ou un titre à l’issue d’une formation professionnelle. Si oui, lequel : 

	Cadre réservé à l’administration
	Dossier reçu le :|_|_||_|_||_|_|_|_|			Dossier complet le : |_|_||_|_||_|_|_|_|
	N° d’identifiant :                     
	Code du diplôme : |_|_|_|_|_|_|_|_|    CSP du dernier emploi occupé : |_|                                                                               Niveau du diplôme obtenu à l’issue de la formation professionnelle : |_|
Décision de recevabilité : |_| favorable |_| défavorable         Date de décision de la recevabilité : |_|_|  |_|_|   |_|_|_|_|  
Académie de :        	Votre nom : 	Votre prénom : 	

RUBRIQUE N°2 : Informations concernant l’expérience salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le titre ou diplôme visé (en commençant par la plus récente)	
1
Emploi  ou fonction bénévole occupé

	2
Nom et lieu de l’entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées	3
Secteur d’activité, de l’entreprise ou de la structure	4
Statut dans cet emploi :
1: salarié
2 : bénévole
3: travailleur indépendant, artisan, profession libérale	5*
Temps de travail :
1 : temps complet
2 : temps partiel
(indiquer le nombre d’heures effectuées par mois)
3 : autre	6
Total des heures effectuées dans cette fonction ou cet emploi	7
Périodes d’emploi	8
Principales activités exercées en rapport avec le diplôme visé	
						Date de début	Date de fin		
Exemple: chef de mission	Cabinet Haut Méga et associés à Alençon/Orne 	Cabinet d’expertise comptable 	|1|	|1| 
35 h par semaine	5000 h	01/01/05	31/12/07	Gestion d’un portefeuille de clients en tenue et révision	
			|_|	|_|					
			|_|	|_|					
			|_|	|_|					
	
		|_|	|_|					
			|_|	|_|					
			|_|	|_|					
Nombre total d’heures :					

Avertissement : l’étude de la recevabilité de votre dossier implique que vous remplissiez impérativement l’ensemble des colonnes du présent document. 

Cette page peut être dupliquée autant de fois que nécessaire.

RUBRIQUE N°3 : Pièces à joindre obligatoirement à votre demande 
Attention, pour certains titres ou diplômes, des pièces complémentaires peuvent être demandées. Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou diplôme que vous visez s’il y a lieu.
1. Pour justifier de votre identité, vous fournissez :
-	une photocopie recto verso de votre carte d’identité
-	ou une photocopie de votre passeport
-	ou une photocopie de votre titre de séjour 
2. Pour justifier de chacune de vos activités : 
Pour vos activités salariées, vous fournissez:
-	soit une attestation signée de votre employeur (modèle joint dans le document annexe) 
-	soit vos bulletins de salaire (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d’attestation à votre employeur.
-	vous pouvez joindre un relevé de carrière (demandé à la CNAV des travailleurs salariés pour Paris et sa région et à la CRAM pour la province) en complément ou à la place.
Pour vos activités bénévoles, vous fournissez:
-  une attestation signée par deux responsables de l’association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature. (modèle joint dans le document annexe).
Cette attestation est obligatoire pour que vos activités bénévoles soient prises en compte.
Pour vos activités non salariés (libérales), vous fournissez: 
 - l’inscription auprès des organismes habilités et les justificatifs de la durée de cette inscription (registre du commerce ou des sociétés, registre des métiers, URSSAF ou tout autre document pouvant attester de votre activité professionnelle indépendante).
	
RUBRIQUE N°4 : Déclaration sur l’honneur 
	Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable
Déclaration sur l’honneur

Je soussigné(e),  	

déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience en vue de l'obtention du 
	
	 (intitulé exact du diplôme et option)

constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile.

Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile.

Fait à 	                                         Signature du candidat

Le 	

La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende (code pénal, art.441-1)
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30000 euros d’amende » (code pénal art.441-6)

Validation des Acquis de l'Expérience                                                Livret 1 fiche 2
                                                               Académie de 	
3/ Votre expérience 
Votre nom :  ___________________Votre prénom :  _______________

Diplôme visé    :
                                                                       
Votre expérience 
Vos principales activités : salariées, non salariées, associatives, bénévoles en rapport avec le diplôme ou le titre professionnel visé.
Apportez des informations simples et courtes sur l’un ou plusieurs de vos emplois ou fonctions et précisez les principales activités et tâches qui le(s) composent et qui sont en rapport avec le diplôme demandé, comme indiqué par les exemples en italique.
Vous pouvez reproduire cette fiche en autant d’exemplaires qui vous sont nécessaires. Dans ce cas, numérotez chacun des exemplaires utilisés.
Il est possible de mentionner plusieurs activités pour un même emploi ou une même fonction.
Apportez des informations précises sous formes de listes.

emploi ou fonction
effectivement exercé	n° du
justificatif	activités, tâches, travaux	ressources documentaires utilisées, logiciels employés,	
Auditeur junior		 Contrôle des comptes dans le cadre de missions de CAC selon le programme de travail établi par le chef de mission	 Resources documentaires en ligne de la CNCC, ressources documentaires en comptabilité, fiscalité et droit du cabinet, logiciel de révision….	
Chef de mission		 Présentation et révision contractuelle des comptes d’un portefeuille de clients	 Ressources documentaires en ligne de l’Ordre et de la Compagnie, ressources documentaires en fiscalité et droit du travail du cabinet, logiciel de comptabilité…..	

				

Validation des Acquis de l'Expérience                                               Livret 1 fiche 3
                                                               Académie de 	
4/ Vos diplômes, titres, certificats et attestations
(formations initiales et continues)

Votre nom :  ___________________Votre prénom :  _______________

Vous possédez un ou des diplôme(s), titre(s) et certificat(s) :            Oui              Non

Diplôme, titre, certificat, attestation (intitulé)	Académie, Établissement, Organisme	année	justificatif n°	

				

				

				

				
				
Joindre les photocopies des certifications et attestations  possédées

Vous avez bénéficié de décisions de VAE pour le diplôme visé :       Oui            Non
Si oui, mentionnez les unités acquises : 

Épreuves acquises	académie	année	justificatif n°	

				

				

				
Joindre la (les) photocopie(s) des notifications de décision

5/ Mode d'emploi du Livret 1
	Le livret 1 : pourquoi ?
Dans le livret 1, vous fournissez des informations sur votre expérience, notamment professionnelle. 
À partir de ces informations et de pièces justificatives, les services académiques vérifient que votre expérience vous ouvre bien le droit à la VAE et que votre demande est recevable.
	Qu'est-ce que le livret 1 ?
Le livret 1 se compose de  fiches. Chaque fiche comporte un questionnaire auquel vous devez obligatoirement répondre.
Chaque fiche correspond à une rubrique particulière de votre demande VAE :
•	Votre demande et votre déclaration sur l’honneur (fiches 1)
•	Votre expérience, vos emplois et vos activités (fiches 2)
•	Vos diplômes, titres et certificats, votre formation (fiche 3 )
	Comment remplir le livret 1 ?
Il vous appartient d'accorder la plus grande attention à la qualité des informations que vous produisez.
Vous pouvez reproduire la fiche 1 rubrique 2 et la fiche 2 en autant d'exemplaires qui vous sont nécessaires. 
Dans ce cas, numérotez les fiches reproduites.
Vous devez aussi retourner la fiche 4 du livret 1 dûment complété. Ce document vous sera retourné avec la décision de recevabilité de votre demande.
N'oubliez aucune information. Tout dossier incomplet est rejeté et retourné au demandeur.
	Quels justificatifs fournir ?
Vous devez produire des documents à l'appui de vos déclarations. Ces justificatifs peuvent être 
de nature très différente. Ils font l'objet d'un examen attentif de la part des services académiques. 
Quelques modèles vous sont présentés à la fin de ce mode d'emploi.
•	Pour justifier de votre identité : photocopie de votre carte d'identité, recto-verso, ou de votre passeport ou de votre carte de séjour en cours de validité.
•	Pour justifier de vos diplômes et de vos acquis déjà validés : photocopie de vos diplômes, des attestations d'unités ou de dispenses d'épreuves, des notifications de décision de VAE.
•	Pour justifier de vos formations : attestations de stage ou de formation.
•	Pour justifier de la durée (3 ans au moins) de vos activités en rapport avec le diplôme postulé : 
•	Pour vos emplois ou activités salariés : 
-	Un certificat de travail ou une attestation d'emploi
(voir ci-après  un modèle d'attestation d'emploi)
-	Ou des bulletins de salaires (les bulletins récapitulatifs annuels suffisent)
-	Ou le dernier bulletin de salaire en votre possession, si celui-ci mentionne la date d'embauche
-	Ou si vous êtes gérant de société salarié, la déclaration fiscale 2031
•	Pour les activités non salariées :
-	Attestation obtenue auprès d'un organisme habilité, ainsi que les justificatifs de la durée de ces activités (Registre du Commerce ou des Sociétés, Registre des Métiers, U.R.S.S.A.F. ou tout autre document pouvant attester de votre activité : déclaration fiscale 2035 et son annexe ou déclaration 2342 ; le cas échéant un extrait K bis).
•	Vous êtes gérant de société non salarié : 
-	la déclaration fiscale 2065
•	Pour les activités bénévoles :
-	Justificatifs d'emploi en tant que bénévole
(attestation délivrée par deux responsables de l’association ayant pouvoir de signature)
-	Si l'association n'existe plus, toute pièce justifiant de votre activité
(déclaration de l'association en préfecture, témoignages d'usagers…)
voir modèle ci-après
•	Pour faire attester vos déclarations par l'entreprise ou l'organisme qui vous emploie :
faîtes établir une attestation d'emploi ou d'activité aussi précise que possible.

Important :	les justificatifs rédigés dans une langue autre que le français doivent être accompagnés d'une traduction assurée par un traducteur assermenté auprès des tribunaux français.
	Comment présenter vos justificatifs ?
Numérotez vos justificatifs, reportez ce numéro sur la page du "livret 1 votre demande" correspondant et classez les dans le Livret 1 Justificatifs qui se trouve en fin de formulaire.

Attention :	-	les justificatifs que vous joignez à votre demande ne vous seront pas retournés (pour des documents tels que bulletins de salaire, contrats de travail, diplômes, fournissez exclusivement des copies) ;
	-	les services académiques peuvent éventuellement vous demander de produire les documents originaux (décret n° 2001-899 du 1er octobre 2001).

	Où retourner votre Livret 1 ?
Retournez le Livret 1 dûment complété à votre service de gestion:

Rectorat de résidence ou de rattachement	Coordonnées du service concerné par votre Livret I	
Rectorat de l'académie d’Aix-Marseille	CAVA - GIP FCIP
860 rue René Descartes
Les Pléiades - 1 Bât C
13857 Aix-en-Provence	
Rectorat de l'académie d’Amiens	DAVA
20 boulevard Alsace Lorraine
80063 Amiens cedex 9	
Rectorat de l'académie de Besançon	Rectorat de l'académie de Besançon
Bureau DEC 2
10 rue de la Convention
25030 Besançon cedex	
Rectorat de l’académie de Bordeaux	Rectorat de l’académie de Bordeaux
Bureau des examens et concours DEC 4
5 rue Joseph de Carayon Latour
BP 935
33060 Bordeaux cedex	
Rectorat de résidence ou de rattachement	Coordonnées du service concerné par votre Livret I	
Rectorat de l'académie de Caen	DAVA
168 rue Caponière
BP 6184
14061 Caen cedex 4	
Rectorat de l'académie de la Corse	DAVA
40 avenue Noël Franchini
20090 Ajaccio	
Rectorat de l'académie de Clermont-Ferrand	DAFPIC-GIP
DAVA
3 avenue Vercingétorix
63033 Clermont-Ferrand cedex 1	
Rectorat de Créteil	
CAVA de Créteil
12 rue Georges Énesco
94025 Créteil cedex
	
Rectorat de l'académie de Grenoble	DAVA
5 rue Roland Garros
38320 Eybens	
Rectorat de l'académie de la Guadeloupe	DAVA
5 rue Alfred Lumière
Z.I. de Jarry – immeuble Mataglo
97122 Baie-Mahault  	
Rectorat de l'académie de la Guyane	DAVA
Route de Baduel – BP 6011
97306 Cayenne cedex 	
Rectorat de l'académie de Lille	Rectorat de l'académie de Lille
DEC - Bureau 2.2 
20 rue Saint Jacques - BP 709
59033 Lille cedex	
Rectorat de l'académie de Limoges	Rectorat de l’académie de Limoges
GIP 
13, rue François Chénieux
87000 Limoges 	
Rectorat de l'académie de Lyon	DAVA
4 rue Saint Sidoine
69441 Lyon cedex 3 	
Rectorat de l'académie d’Orléans-Tours	GIP - DAVA
2 rue du Carbone 
45072 Orléans cedex 2
CS 80017	
Rectorat de résidence ou de rattachement	Coordonnées du service concerné par votre Livret I	
Rectorat de l'académie de la Martinique	Centre de validation des acquis
Site de Tartenson
97200 Fort de France 	
Rectorat de l’académie de Montpellier	DAVA
GIP FORMAVIE
465, rue Alfred Nobel - BP 83
34935 Montpellier Cedex 9	
Rectorat de l'académie de Nancy-Metz	Rectorat de l'académie de Nancy-Metz
DAVEN
28 rue de Saurupt
BP 3039
54012 Nancy cedex	
Rectorat de l’académie de Nantes	GIP-FCIP EXPERIENCE
DAVA
8-10 rue Général Margueritte
44035 Nantes 	
Rectorat de l'académie de Nice	DAVA – CPV de Nice
Campus Saint Jean d’Angely 2
24 avenue des Diables bleus
06357 Nice cedex 4 	
Rectorat de l'académie de Poitiers	GIP - AGEVIF FORMATION
15 rue Guillaume VII le troubadour
86000 Poitiers	
Rectorat de Paris		DAVA de Paris
44 avenue Alphonse Penaud
75020 PARIS	
Rectorat de l’académie de Rennes	DAVA
6 rue Kléber
35000 Rennes 	
Rectorat de l’académie de la Réunion	 DAFCO
26 rue Pitel
97490 Sainte Clotilde	
Rectorat de l'académie de Strasbourg	Rectorat de l'académie de Strasbourg
Bureau des concours et des VAE
6 rue de la Toussaint
67975 Strasbourg cedex 9	
Rectorat de l'académie de Toulouse	Rectorat de l'académie de Toulouse
Cellule VAE - Bureau DEC 5
Place Saint Jacques
31073 Toulouse cedex 7	
Rectorat de Versailles		DAVA de Versailles
112-114 avenue du général Leclerc
78220 VIROFLAY	

ATTESTATION D'EMPLOI

Je soussigné(e), Madame ou Monsieur : 	
qualité : 	
certifie que Madame ou Monsieur : 	
né(e) le : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I                      à : 	
adresse : 	
	
code postal : I__I__I__I__I__I                       commune : 
est employé(e) 	  à temps plein	  à temps partiel	précisez la quotité : …......
depuis le :  I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I	
a été employé(e) 	  à temps plein	  à temps partiel	précisez la quotité : …......
du :  I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I	au : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
en qualité de : 	
nature de l'emploi effectivement occupé : 	

nom et adresse de l'entreprise ou de la structure publique : 	
	
code postal : I__I__I__I__I__I                     commune : 	

cachet de l'entreprise :               fait à : 	 le : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I

	Signature, précédée du nom 
	et de la qualité du signataire

Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. 
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.
"Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un trait ayant des conséquences juridiques." (article 441-1 du code pénal).

ATTESTATION DE fonction BÉNÉVOLE
Je soussigné(e), Madame ou Monsieur 	
Fonction exercée dans l'association : 	
Certifie que madame ou monsieur : 	
né(e) le : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I          à : 	
adresse : 			
			
code postal : I__I__I__I__I__I                                     commune : 	
	exerce en tant que bénévole pour le compte de l'association :
nature des activités exercées :
depuis le  : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
durée hebdomadaire des activités :
durée totale des activités (à la date de dépôt de la demande de VAE) : 
	a exercé en tant que bénévole pour le compte de l'association :
nature des activités exercées :
du : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I au : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
durée hebdomadaire des activités : 	
durée totale des activités (à la date de dépôt de la demande de VAE) : 
	
nom et adresse de l'association ou de la structure dans laquelle les activités bénévoles ont été exercées :
	
code postal : 	                                           commune : 	
cachet et signature de deux responsables de l’association ayant pouvoir de signature précédés de la mention manuscrite "j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans cette attestation".
f fait à : 	                 le : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I

Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. 
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.
"Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un trait ayant des conséquences juridiques." (article 441-1 du code pénal).

ATTESTATION DE FORMATION

Nom et prénom de la personne ayant suivi la formation : 	
	
Intitulé de la formation : 	
	
Nom et adresse de l'établissement ou de l'organisme de formation :

code postal : I__I__I__I__I__I                                           commune : 	

Durée de la formation :                 du : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I au : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
Soit           heures
Modalités :	 à temps plein	 à temps partiel	 en alternance	  à distance

Objectifs et contenus de la formation : 	

	
	
Le responsable de l'établissement ou de l’organisme de formation

Date et signature :	Cachet de l’établissement ou de l'organisme

Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. 
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.
"Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un trait ayant des conséquences juridiques." (article 441-1 du code pénal).

Validation des Acquis de l’Expérience				 Livret 1-fiche 4

Académie de ………………………….	Votre nom : …………………………..
							Votre prénom : ……………………...

Décision de recevabilité de votre demande
•	Partie à remplir par le demandeur

Civilité :		Madame		Mademoiselle		Monsieur	

Nom usuel :
	
Ecrire en lettres capitales ; nom marital pour les femmes mariées
Nom de naissance :
	
Ecrire en lettres capitales ; nom marital pour les femmes mariées

Vos prénoms :
	
Votre adresse :
	
Code postal : I_I_I_I_I_I
Commune : 	
Diplôme pour lequel la validation des acquis de l’expérience est demandé :
	DCG		DSCG	

	oui	
Si ma demande remplit les conditions de recevabilité, je souhaite bénéficier de l’entretien avec le jury :   
 
•	Partie à remplir par les services académiques

Madame, Monsieur,
Je vous informe que votre demande de validation des acquis en vue de l’obtention du diplôme susmentionné est déclaré :

	  Recevable                                              Irrecevable                               
												Service (cachet) :
Date : I_I_I / I_I_I / I_I_I_I_I
Nom du signataire et signature: